“幸福医保”的济南实践
来源:经济日报-中国经济网   发布时间19-11-13  浏览:267  

经济日报-中国经济网北京11月13日讯(记者管斌 通讯员 田可新)按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的要求,如何直面群众看病就医的现实难题,持续创新医疗保障服务理念,努力提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感?济南市医疗保障局就一直在作答这张考卷。

  济南市医疗保障局站,把增进民生福祉作为事业发展的根本目的,以问题为导向,以群众满意为标准,协同推进“医疗、医保、医药”“三医联动”改革,积极建设“幸福医保”,以一个个创新之举、一项项惠民政策、一件件利民实事,持续提升民生的温度、幸福的质感,为民生事业发展注入时代的内涵。

  精准施策 稳步提升医保待遇

  对患有重度血友病的济南市职工医保参保人王先生来说,常年进行治疗带来的巨大花费是个不小的负担。今年1至7月,王先生总费用99万元左右,医保共为其报销64万余元,总体报销65%左右,已经达到当时政策的封顶线,按规定本年度就不能继续报销了。

  正当王先生一家发愁的时候,7月1日,济南市“十件医保惠民实事”正式实施,其中两条就是“提高基本医保最高支付限额”、职工医保大病“二次报销”,即参保人在一个医疗年度内发生的医疗费用,经基本医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过1万元的部分实行二次报销,报销比例再次提高了20%,并取消了封顶线。

  该政策保障精准定位于罹患重大疾病的参保群体,减小其因病致贫、因病返贫的可能性,把有限的资金使用在最迫切需要的参保人身上。王先生一家成为“医保新政”的最大受益者,7月至10月这4个月间,王先生总费用89万余元,医保为王先生报销了82万元,报销比例超过90%,大大减轻了王先生的家庭负担。

  民之所想,政之所向。“办好每一件民生实事,贵在精准,贵在把好事办到群众的心坎上。” 济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀告诉记者,自成立以来,市医保局坚持尽力而为、量力而行,通过对医保政策科学优化,提升医保基金使用效率,尽最大努力提升群众医保待遇,在发展中保障和改善民生。“十件医保惠民实事”的出台,就是想通过政策调整推动全市医疗资源的合理配置,让群众在医保领域拥有实实在在的获得感。

  在济南受益于医保新政的可不止王先生一家。在职工医保领域,济南市支持社区医院发展,将社区医院普通门诊报销比例由70%提高到80%,落实分级诊疗机制,将更多常见病、慢性病留在社区;将普通门诊诊疗项目报销范围,由目前的534项扩大到1800余项,与住院一致;职工医保住院(含门诊规定病种)报销封顶线由44万元提高至60万元;降低肿瘤放疗、高精度CT等102个诊疗项目的个人自付比例;降低医疗保险费率,在确保参保职工医保待遇不受影响的前提下,减轻企业负担。

  在居民医保领域,提高居民医保财政补助标准,其中一半用于大病保险;将居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%,切实减轻大病患者医疗负担;将高血压、糖尿病纳入居民医保门诊规定病种范围,实行限额动态管理,缓解居民医疗费负担。将0-17岁残疾儿童抢救性康复治疗项目纳入居民医保基金报销范围,每人每年最高报销3万元。

  济南“十件医保惠民实事”自7月1日开始落实后,预计全市职工医保年基金支出增加3.31亿元,居民医保年基金支出增加3.01亿元,全部让利于参保群众。在保证医保基金运行安全平稳可持续的基础上,扎实提升了群众的医保待遇水平。

  再造流程 最大程度方便群众

  程序多、排除多、证明多,看病报销不方便,是群众反映较多的问题。

  面对发展中的问题,济南市医保局把满足群众需求作为工作的出发点和落脚点,以问题为导向,直击痛点,用好改革“关键一招”,从破除固有思维模式、改进管理模式入手,“刀刃向内”,主动出击,提升服务水平。

  通过对现有医保办事流程进行改造、升级、再塑,济南市逐步推行“全市通办”“综合柜员制”经办模式。加快“智慧医保”建设,通过构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统,实行全市联网管理,为群众提供便民、利民的公共服务。执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施编码;积极探索“互联网+”改革,推进电子处方、远程诊疗等与医保支付衔接。不仅实现社保卡在全市定点药店“漫游”,职工可持社保卡到全市范围内任一家定点药店刷卡消费,生育待遇报销全市通办、医保个人账户金省内异地结算、区县参保职工到市区医院看病“无障碍”等若干便民措施也为市民带来了实实在在的便利。

  另外,为让群众在家门口享受到便捷的医保经办服务,济南市医保局还探索打造一批医保工作站,选择部分群众基础好、业务量大的基层定点医院、社区医疗服务中心,对其工作人员进行统一培训,将部分医保业务下沉,实现服务前移。

  聚焦群众反映集中的热点问题,济南市医保局以12345热线为依托,倾听群众心声,梳理分析群众对医保工作的具体需求,有的放矢的推动医保工作整改落实。在12345热线月办理量800件以上的单位中,济南市医保局群众满意率统计已连续两个月排名位列全市第一。

  “早诊早治” 走在全国前列

  早期筛查、早诊早治,是国际公认对抗癌症的最有效手段。癌症发现越早,患者的治愈率和生存率越高。

  “办好民生实事,贵在把工作突出靠前。”济南医保局在全国先行一步,率先将部分癌症早诊早治项目纳入基本医保支付范围。此次开展的癌症早诊早治试点项目涉及职工医保参保人约135万人,预计将惠及高危人群85万人次,是减轻群众看病负担进行的一次有益探索,将大大拓展医保工作提高居民生活质量的工作领域。

  “我国诸多癌症中,肺癌发病率和死亡率均排在第一位,被称为‘第一大癌’,但是早期肺癌往往没有症状,需要依靠查体或者高危人群筛查发现。”济南市中心医院胸肺外科主任朱良明说,原IA期肺癌5年内的治愈率超过90%,但是总体来看5年内肺癌的治愈率却仅有20%,这是由于晚期肺癌治愈率拉低了平均值。朱良明说,政策将引导社会重视癌症的早防早治。如果能早发现一个早期肺癌,经过治疗后患者还能正常工作生活,就能挽救一个家庭,意义重大。

  本着先行先试的原则,济南市明确规定,将肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌和直肠癌作为试点病种,并根据项目实施效果,逐步扩大病种范围,职工医保统筹基金支付诊查项目不设起付线,支付比例为85%,其余部分由个人负担。目前,济南市选择山东省肿瘤医院、济南市中心医院和历下区人民医院等3家医疗机构作为首批试点机构,3个试点诊查项目的价格最大降幅达到27%,在减轻参保人个人负担的同时,也进一步提高了医保基金的使用效率。

  “当前,人民群众更加重视生命质量和健康安全,不但要求看得上病、看得好病,更期盼少得病、不得病。”李文秀表示,“我们将以癌症早诊早治项目启动为契机,加强对健康知识的科普宣传,积极倡导健康文明的生活方式,引导大家不仅关注‘治病’,更关注‘治未病’,主动做好自我健康保障、健康管理、健康维护,转向呵护健康、预防疾病的新健康模式。”

  敢于创新 追求更高层次更高目标

  77岁的济南退休人员花大爷,2018年1月因脑出血突发急症住院后,1—8月共住院7次,住院208天,总费用66万元(日均费用3174元),医保报销51.1万元,个人负担14.9万元。

  2018年8月得知济南长期护理保险政策后,申办转入护理院的专护病房,老人入院时意识模糊,留置胃管尿管,气管切开,鼻胃肠管,持续氧气吸入。经过医护人员的悉心照护,现在已经可以下床坐轮椅了。虽然老人不能讲话,但是也能用手势、眼神交流了,生活质量有了很大的提高。截至目前,在护理院共入住355天,总费用82547元(日均费用233元),统筹支付74370元,个人负担8177元。

  从每天3174元下降到233元,既解决了老人的陪护问题,又大大缓解了家庭的经济负担,还节约了医保基金。这是济南市医保部门惠及群众的又一项探索创新,在保障基金安全可持续的基础上试点开展居民长期医疗护理保险工作,先把失能半失能居民的医疗护理费用纳入报销范围,缓解失能家庭负担。

  主动把医保工作放在全市大局中来定位、来谋划、来推进,是医保部门履职尽责、勇于担当的一条重要经验。济南市医疗保障局积极融入全市发展大局,把握济南打造国际医疗康养名城发展定位,推动全市医养结合、中医药、生物医药等战略新兴产业创新发展,探索制定“互联网+医疗健康”服务项目价格和医保支付标准,坚持创新驱动,促进医疗保障成为推动“三医”改革的强劲动力。

  针对当前药品和耗材价格虚高引发社会关注的问题,济南市医疗保障局积极开展药品耗材联合采购工作,即将组织全市各医疗机构建立药品和耗材采购联合体,选择部分药品和耗材试点实行“带量采购、以量换价、招采合一”,引导药企生产合理预期,减少药品流通环节,挤掉药价水分,降低药品和耗材虚高价格,减轻群众用药负担。

  检查定点医药机构1138家,扣减、追回医保基金911.8万元;实现扶贫对象医保参保率达到100%,累计为1.3万人次贫困人口“一站式”报销医疗费用6605万元;完善医保基金“月结算拨付”“周转金”“年终清算”等制度,切实提高医保基金使用效益……

  济南市医疗保障局统筹推进机制再创新,打好医保市级统筹、打击欺诈骗保、医保精准扶贫、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、职工医疗与生育保险合并实施等六大攻坚战,大力破解制约医保事业科学发展的难题,努力在全省乃至全国医保改革发展大局中奋勇争先。今年年底前,还将实现全市医保基金统收统支,“同城不同策”“待遇不一致”等痛点、堵点问题将得到彻底解决。

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